自诉人：（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、身份证号码）

        被告人：（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、身份证号码）

        案由和诉讼请求： _____________________________________

      （写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害；诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任；二、要求赔偿损失_________元）

        事实和理由：_____________________________

       （写明具体的时间、地点、经过、见证人等）

       此致

            ______________人民法院

       附： 证据材料（如有证人，应当写明证人姓名和住址）

     自诉人：___（签字或者盖章）

年 月 日